Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Калининград, ул. Толбухина 4 (5 подъезд)

Пн-Пт: 9:00-19:00
Сб: 10:00-17:00, Вс: выходной

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ

+7 980 986-40-98

номер телефона

Калининград, ул. Толбухина 4, 5 подъезд
Пн-Пт: 9:00-19:00
Сб: 10:00-17:00
Вс: выходной

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
либо законного представителя) "__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя) ___________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ____________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) "__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу: (дата рождения пациента при подписании законным представителем)
___________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1>(далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной
медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в _______ООО “Медмастер”, фирменное название мед.клиника “ДарСИ”____________
(полное наименование медицинской организации) Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального
закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21
ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)


(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

"__" ___________ г.

(дата оформления)

--------------------------------
<1> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082.